Monografía CIRCULACION FETAL

DEDICATORIA

Dedico este trabajo a mis padres por su constante apoyo en mi formación académica y por su invalorable apoyo moral.


INTRODUCCIÓN

En el proceso de adaptación neonatal, el inicio de la respiración y los cambios cardiocirculatorios son los primeros que ocurren y son determinantes para la sobrevida en el medio extrauterino.
En la vida intrauterina, el feto respira por la placenta, y la circulación fetal está estructurada para posibilitar el intercambio gaseoso a través de la placenta. Con el inicio de la respiración pulmonar, es indispensable la readecuación de la circulación fetal para efectuar el intercambio gaseoso a nivel pulmonar. Si esto no ocurre, se estará ventilando alvéolos hipoperfundidos. Los cambios de la circulación fetal a neonatal son parcialmente reversibles en las primeras horas y días de vida bajo la influencia de ciertos factores. Esto agrava cualquier patología neonatal, especialmente respiratoria. En el prematuro muy pequeño la reversibilidad a un modelo de circulación parcialmente fetal, es una eventualidad que puede ocurrir aún semanas después del nacimiento. Tiene por eso un interés no sólo fisiológico puro, sino clínico práctico el comprender los factores que determinan la adaptación cardiocirculatoria neonatal y los que pueden revertirla a un modelo de tipo fetal.
La circulación fetal y neonatal tienen características particulares cuyo conocimiento permite comprender por ejemplo que las cardiopatías severas nazcan eutróficas (porque los dos ventrículos manejan presiones iguales), para después agravarse a los pocos días o entender la aparición de insuficiencia cardíaca alrededor del primer mes de vida en las cardiopatías con flujo pulmonar aumentado. 
La circulación fetal y neonatal tienen características particulares cuyo conocimiento permite comprender por ejemplo que las cardiopatías severas nazcan eutróficas (porque los dos ventrículos manejan presiones iguales), para después agravarse a los pocos días o entender la aparición de insuficiencia cardíaca alrededor del primer mes de vida en las cardiopatías con flujo pulmonar aumentado.

CAPITULO I
LA CIRCULACIÓN FETAL Y NEONATAL

1.1. CIRCULACIÓN FETAL

Las características más importantes son la presencia de:

1.1.1. CORTOCIRCUITOS FETALES

Son tres:
a) El conducto arterioso que comunica la arteria pulmonar con la arteria aorta.
 b) El foramen oval que comunica la aurícula derecha con la aurícula izquierda c) El conducto venoso que comunica la vena umbilical con la vena cava inferior.

1.1.2. FLUJOS PREFERENCIALES

Son dos:
a) La sangre de la vena cava inferior que transporta O2 a elevada concentración (saturación 75%) proveniente de la placenta se dirige preferencialmente hacia la aurícula izquierda a través del foramen oval. Esto garantiza la oxigenación adecuada del cerebro y del miocardio fetal. Comprenderemos ahora por que, el cierre prenatal del foramen oval es causa de muerte fetal.
b) La sangre de la vena cava superior que llega a la aurícula derecha se dirige al ventrículo derecho -arteria pulmonar - conducto arterioso - aorta descendente en un 60% del gasto cardiaco. Esto es debido a la resistencia pulmonar elevada que no permite flujo sanguíneo a los pulmones.
La permeabilidad del conducto arterioso en el feto depende del estado de hipoxemia de la circulación fetal y de la presencia de prostaglandinas E1 y E2 (producida por la placenta, el pulmón y la propia pared arterial del conducto); ambas relajan y dilatan sus fibras musculares.

1.1.3. EL CIRCUITO UMBÍLICO-PLACENTARIO

La placenta maneja el 55% del gasto cardiaco y las funciones vitales que desempeña son:
a) Intercambio de O2 y CO2 con sangre materna.
 b) Entrada de anabólicos (glucosa, Acidos grasos, agua).
 c) Salida de catabolitos (úrea, ácido láctico).
 d) Función endocrina.
 e) Producción de prostaglandina.
La causa de insuficiencia cardíaca en las primeras horas de nacimiento puede ser la sobrecarga de volumen producida por la transfusión fetoplacentaria si es que el recién nacido es colocado en una posición por debajo de la placenta.

1.2. CIRCULACIÓN NEONATAL

Durante el nacimiento y en las primeras horas ocurren cambios importantes que pasamos a detallar:

1.2.1. CIERRE DE LA CIRCULACIÓN UMBÍLICO PLACENTARIA

Se produce con la, ligadura del cordón umbilical en el recién nacido, excluyendo la placenta de la circulación. La placenta es un órgano sumamente vascularizado, y por lo tanto de resistencia vascular disminuida para acomodar un gran volumen de sangre; su exclusión provoca un aumento de la resistencia vascular sistémica con aumento de la presión aórtica a mayores niveles que la presión de la arteria pulmonar.
Igualmente, al ligar el cordón cesa el flujo de la sangre por el conducto venoso, disminuyendo el retorno venoso por la vena cava inferior al corazón del recién nacido.

1.3. CIERRE E INVERSIÓN DE LOS FLUJOS SANGUÍNEOS POR LOS CIRCUÍTOS FETALES

a) Cierre del foramen oval

- Cierre funcional: se produce en las primeras horas de vida por disminución del retorno venoso y consecuente disminución de la presión en la aurícula derecha. Igualmente hay un aumento del flujo pulmonar con aumento de la presión de la aurícula izquierda. Así la mayor presión de la aurícula Izquierda respecto a la aurícula derecha, aunada a la presión intratoráxica negativa, cierra funcionalmente el foramen oval; incluso en las primeras horas puede haber cortocircuito de izquierda a derecha por mayor presión en la aurícula izquierda.
- Cierre anatómico: el foramen oval persiste anatómicamente abierto hasta los 5 años en el 50% de la población y hasta los 20 años en el 25%.

b) Cierre del conducto arterioso

- Cierre funcional: se realiza en las 24 horas de vida y es debido, a la acción del oxigeno que al aumentar su concentración en el nacimiento produce vasoconstricción ductal. También hay efecto de la menor producción de prostaglandina E1 y E2 porque desaparece la producción placentaria, induciendo conjuntamente con el oxigeno vasoconstricción en el conducto arterioso.
Por ello la administración de inhibidores de prostaglandina (Indometacina, Ácido salicílico) a las madres gestantes es peligrosa por la posibilidad de cierre prenatal del conducto arterioso. Por otro lado se puede usar estos inhibidores de prostaglandina para cerrar el conducto arterioso en neonatos prematuros con persistencia del conducto arterioso y cortocirculto de izquierda a derecha que produzca insuficiencia cardíaca.
En un grupo de neonatos con cardiopatía congénita y flujo pulmonar dependiente del conducto arterioso es vital mantener abierto el conducto; de ahí que el uso de prostaglandinas para este grupo de pacientes está indicado.
- Cierre anatómico: se realiza en un 90% de casos a los 60 días de vida.

1.4. AUMENTO DE LA CIRCULACIÓN PULMONAR

En la vida fetal, la circulación pulmonar está marcadamente disminuida (7% del gasto cardiaco) debido, a la hipoxemia fetal y a que los alvéolos están colapsados, ambos producen un aumento en la resistencia pulmonar.
En el momento del nacimiento ocurre un cambio brusco en la circulación pulmonar: disminuye marcadamente la resistencia, la presión de la arteria pulmonar a las 24 horas de vida es 50% menor que la presión aórtica y el flujo pulmonar aumenta de 4 a 10 veces más que en el feto. Estos cambios son consecuencia de la expansión de los alvéolos por la respiración que aumenta la PaO2 y la saturación dehemoglobina a 96%. El O2 tiene acción vasodilatadora sobre las arteriolas pulmonares.
La resistencia pulmonar tiene disminución progresiva posterior al nacimiento y al final del primer año alcanza los valores del adulto.
En cambio el flujo pulmonar, después del primer mes de vida, tiene un aumento progresivo.

CAPITULO II
CIRCULACION FETAL Y LAS MODIFICACIONES CIRCULATORIAS POSTNATALES

2.1. DURANTE EL EMBARAZO

Durante el embarazo, el sistema circulatorio fetal no funciona como lo hace después del nacimiento:
  • El feto se encuentra conectado por el cordón umbilical a la placenta, órgano que se desarrolla e implanta en el útero de la madre durante el embarazo.
  • A través de los vasos sanguíneos del cordón umbilical, el feto recibe de la madre la nutrición, el oxígeno y las funciones vitales indispensables para su desarrollo mediante la placenta.
  • Los productos de desecho y el dióxido de carbono del feto se envían al sistema circulatorio de la madre a través del cordón umbilical y la placenta para su eliminación.

2.2. MODIFICACIONES CIRCULATORIAS POSTNATALES

Los repentinos cambios que tienen lugar en el sistema vascular en el momento del nacimiento son ocasionados por la interrupción del caudal sanguíneo placentario y el de la respiración pulmonar.
En resumen los siguientes cambios en el sistema vascular después del nacimiento.

  •     Obliteración de las arterias umbilicales. Depende de la contracción de los músculos lisos de sus paredes y es causada, probablemente, por estímulos mecánicos y térmicos y por un cambio de la tensión de oxígeno. Desde el punto de vista funcional las arterias se obliteran unos minutos después del nacimiento. No obstante la obliteración verdadera por proliferación fibrosa puede insumir de dos a tres meses.
  •     Obliteración de la vena umbilical y del conducto venoso. Se produce poco después del cierre de las arterias umbilicales. En consecuencia, el recién nacido puede recibir sangre de la placenta cierto tiempo después del nacimiento. Después de su obliteración la vena umbilical forma el ligamento redondo del hígado en el borde inferior del ligamento falciforme.
  •    Obliteración del conducto arterioso. Por contracción de su pared muscular, lo que ocurre casi inmediatamente después del nacimiento y depende probablemente de la brandiquinina una sustancia liberada por los pulmones durante el periodo de insuflación inicial.
2.3. CARACTERISTICAS DEL RECIEN NACIDO
  •     Cuando el bebé nace, su cabeza es generalmente la parte más grande de su cuerpo y hasta puede parecer asimétrica, pero los huesos de su cráneo se irán moldeando en el transcurso del primer mes. 
  •     Podremos notar algunos puntos blanquecinos sobre la nariz del bebé y/ó sobre sus mejillas. Esto se denomina silia y tiene que ver con que las glándulas sebáceas aún están inmaduras. Con el correr de los días desaparecerán.
  •     Es muy normal observar la piel resquebrajada en las plantas de los pies y en las manos del recién nacido.
  •     Su piel parecerá levemente moteada, y puede tener un vello muy finito o estar cubierta por un barniz pálido. Esto también desaparecerá en las primeras semanas.
  •     Pueden estar un poco hinchados los órganos genitales o las mamas y esto se debe al pasaje de hormonas de la madre en el embarazo. Luego esto desaparece.
  •     El recién nacido puede toser, bostezar, estornudar, llorar, temblar. Incluso sobresaltarse ante un estímulo determinado. Tiene reflejos que hacen que chupe, hociquee y busque el pecho de la mamá.
  •     El bebé puede ver y focalizar nítididamente hasta unos 25 cm, es decir, más o menos la distancia entre un bebé que se amamanta y la cara de su madre.
2.4. CARACTERISTICAS DE LAS MODIFICACIONES CIRCULATORIAS POSTNATALES
  • La sangre de la madre ingresa al feto a través de la vena del cordón umbilical. Se dirige al hígado y allí se divide en tres ramas. Luego llega a la vena cava inferior, una vena principal conectada al corazón.
  • Dentro del corazón fetal:
  • La sangre ingresa a la aurícula (también llamada "atrio") derecha , la cavidad superior derecha del corazón. La mayor parte de la sangre fluye al lado izquierdo a través de una abertura fetal especial entre las aurículas izquierda y derecha, denominada foramen oval.
  • La sangre pasa luego al ventrículo izquierdo (cavidad inferior del corazón) y a la aorta (la gran arteria que viene del corazón).
  • Desde la aorta, la sangre se envía a la cabeza y a las extremidades superiores. Luego de circular allí, regresa a la aurícula derecha del corazón a través de la vena cava superior.
  • Aproximadamente un tercio de la sangre que ingresa a la aurícula derecha no fluye a través del foramen oval sino que permanece en el lado derecho del corazón, fluyendo finalmente a la arteria pulmonar.
  • Debido a que la placenta cumple la tarea de intercambiar oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2) a través del sistema circulatorio de la madre, los pulmones del feto no se utilizan para respirar. En lugar de permitir que la sangre fluya a los pulmones para recoger oxígeno, pasando luego al resto del cuerpo, la circulación fetal deriva (pasa por alto) la mayor parte de la sangre lejos de los pulmones. En el feto, la sangre se deriva de la arteria pulmonar a la aorta a través de un vaso sanguíneo de conexión denominado ductus arteriosus.

      CONCLUSIONES

  • El cortado del cordón umbilical y la primera respiración, conllevan a nuevos cambios en el sistema vascular del neonato.
  • Los cambios producidos son: cierre de la circulación umbílico-placentaria, cierre del foramen oval, cierre del conducto arterioso y aumento de la circulación pulmonar.
  • Los nuevos cambios producidos permitirán que el bebe pueda sobrevivir en el nuevo medio en que se encuentra.
  • Todas las demás estructuras vasculares características del feto empiezan a estrecharse y finalmente se convierten en ligamentos de soporte sin ningún tipo de responsabilidad vascular.

BIBLIOGRAFÍA

TEXTOS CONSULTADOS

P. A. Sánchez, CARDIOLOGIA PMATRICA, Volumen 1.

Moore KL, Embriología Clínica 4º Edición Editorial Panamericana .1990.

Revista Peruana de Cardiología: Julio - Setiembre 1993-DR. CESAR SAUNAS M.

Médico Asistente del Servicio de Cardiología del I. S. N.

PÁGINAS WEB CONSULTADAS

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/RNAdaptCardiorr.html

http://www.shands.org/health/spanish/esp_ency/article/002395.htm

http://www.monografias.com/trabajos63/circulacion-fetal/circulacion-fetal.shtml

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