MONOGRAFIA BIOETICA

INTRODUCCIÓN

En el presente trabajo de investigación abordaré el tema de la bioética y la ética clínica.

Partiendo de una cuestión nominal y / o epistemiológica, el presente trabajo,  ha sido desarrollado con sub - temas teniendo en cuenta la realidad, objetividad y subjetividad respecto de la salud, fundamentalmente abarcando algunos de los ítems que determinan tan amplio tema de convocatoria y que refieren a la conducta de los profesionales e instituciones relacionadas con el campo de la salud.

Éstos, se han descripto en forma lineal determinando los objetivos de redefinir los principios básicos de la ética aplicada a la atención de la salud y aplicarlos como método y como estrategia de trabajo y conducta moral médica.

Para ello se presenta este trabajo con variables de investigación, consideración de la ética como columna vertebral de los hechos humanos y sociales, como ser pedagógico, solidaridad, beneficencia y buena praxis.

Todos estos subtemas, pertinentes al tema convocante, están enmarcados dentro de lo que, como basamento fundamental, es la Ética y Bioética mismas, intentando que las ejemplificaciones - propuestas, determinadas como desafíos actuales y para el milenio que viene, se caractericen por su didaxia.

La incorporación formal de la Bioética a la enseñanza de la medicina es un hecho que se ha comprobado en los últimos años como un fenómeno universal. Se han dado muchas razones para explicarlo, entre ellas el asombroso progreso científico-tecnológico de la biomedicina, que ha planteado problemas morales inéditos y que ha obligado a estudiar en profundidad aspectos propiamente filosóficos relacionados a la Medicina, con el fin de tratar de obtener respuestas satisfactorias a dilemas a veces agobiantes.

Sin embargo, plantear que el importante desarrollo de la Bioética se deba exclusivamente a una reacción a los problemas presentados por los avances científicos, nos parece una explicación interesante pero incompleta del fenómeno, porque también puede ser interpretada como la renovación del cultivo de una antigua y siempre permanente dimensión de la medicina, que de este modo resurge como una necesidad intrínseca de su desarrollo y maduración. En todo caso, sea como fuese, debe tenerse presente que estamos ante un problema educacional de la medicina, profundo y complejo.

BIOETICA

DEFINICIÓN

El término “bioética” fue utilizado por primera vez por V. R. Potter hace poco más de treinta años (Potter, 1970). Con este término aludía Potter a los problemas que el inaudito desarrollo de la tecnología plantea a un mundo en plena crisis de valores. Urgía así a superar la actual ruptura entre la Ciencia y la Tecnología de una parte y las Humanidades de otra. Ésta fisura hunde sus raíces en la asimetría existente entre el enorme desarrollo tecnológico actual que otorga al hombre el poder de manipular la intimidad del ser humano y alterar el medio, y la ausencia de un aumento correlativo en su sentido de responsabilidad por el que habría de obligarse a sí mismo a orientar este nuevo poder en beneficio del propio hombre y de su entorno natural.

La bioética surge por tanto como un intento de establecer un puente entre ciencia experimental y humanidades (Potter, 1971) . De ella se espera una formulación de principios que permita afrontar con responsabilidad –también a nivel global- las posibilidades enormes, impensables hace solo unos años, que hoy nos ofrece la tecnología.

ÉTICA:

No sólo es importante el enfoque filosófico del término y sus problemas o consecuencias, sino más bien práctico, es decir, reflexionar éticamente desde la cotidianeidad y en este sentido el mejor comportamiento ético podría devenir de las palabras de Confucio: "No hagas a otro lo que para ti no quieras". Este sabio principio moral (del latín "mos", costumbre, norma) tiene su versión positiva en el Evangelio que cita: "amar al prójimo".

ÉTICA MÉDICA:

No es otra cosa que preguntarse ( como médico) frente a un enfermo: "¿estoy haciendo con él lo que me gustaría que hicieran conmigo, de ser yo el paciente?". La contestación e ese interrogante puede distinguir al médico - robot del médico - persona; "persona", en su etimología greco - latina: lo que vibra detrás de la máscara, el "per - sonare", la mutua vibración que es el encuentro personal, esto es, la persona - enferma con la persona - médico, o como fue definida la medicina: "Una confianza que se entrega a una conciencia".

PACIENTE:

Miguel Unamuno definió al enfermo como "un ser humano, de carne y hueso, que sufre, ama, piensa y sueña". Quizá es la mejor definición, pues todos los textos de medicina tienen, en general, una visión "etic", esto es, en términos antropológicos, una visión desde el observador no atendiendo el otro enfoque, el "emic", el del observado, lo que piensa, lo que siente el enfermo; en antropología médica al primero se lo denomina "disease" y al segundo "illness".

En este sentido no está demás recordar los "Derechos de los enfermos": respeto como persona, información, rechazo a un tratamiento o a una investigación, privacidad, confidencialidad, garantía de atención médica, idoneidad del equipo de salud, explicación de los costos, ser informado sobre sus derechos.

PACIENTE GRAVE:

Según Max Harry Weil (máxima autoridad mundial en Terapia Intensiva) define al paciente crítico y a la relación médico - paciente como: "Un paciente crítico es el que necesita un médico las 24 horas del día y los 7 días de la semana".

De todas maneras, lo importante en saber es fundamentalmente aquello que el paciente necesita, siente que necesita, más allá de las mediciones y parámetros biológicos.

Es común ver cómo los médicos están acostumbrados a fijar al paciente en esos términos olvidándose de las necesidades sentidas por los pacientes; claro está que las mismas no van a surgir de una tomografía o de un estado ácido - base, sino de aquella relación persona - persona que hace, en definitiva, a la esencia del acto médico.

BIOÉTICA Y ÉTICA MÉDICA

La ética médica permanece como matriz rectora y a la vez parte principal de la bioética. Así se deduce de la definición de bioética de la “Encyclopaedia of Bioethics”: estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y de la salud, analizada a la luz de los valores y principios morales".

La ética médica no es sólo una parte de la bioética, sino que goza además de especial relevancia en el conjunto de la nueva disciplina. Por la riqueza de su tradición científica y humana - ausente en el resto de la bioética- posee un especial valor que no puede ser ignorado. La pretensión ilusoria de construir una “ética nueva” que habría de romper con la ética tradicional no sólo carece de fundamento sino que deja traslucir una notable ignorancia. Ciertamente la bioética – y con ella la ética médica- afronta hoy problemas nuevos, pero cuenta con los mismos medios de siempre para resolverlos: el uso juicioso de la razón y la luz de los valores y principios coherentes con la específica forma de ser del hombre. No puede ser de otra forma.

Por el contrario, sí resulta nuevo el talante dialogante, tolerante y respetuoso que preside el ejercicio bioético. Así lo exige la diversidad cultural e ideológica del mundo actual. Sin embargo, ser tolerante no significa rebajar las exigencias de la realidad, ni el reconocimiento de sus auténticas implicaciones éticas. Traduce en cambio la conciencia de que sólo una actitud de diálogo abierto y honesto, respetuoso con la legítima libertad de las conciencias, puede permitirnos avanzar juntos hacia el reconocimiento de los valores y principios auténticos.

FORMACIÓN EN BIOÉTICA

Los motivos que empujan a perfeccionar la preparación personal son múltiples. Muchos profesionales sanitarios desean encontrar una solución adecuada a los frecuentes dilemas éticos que se plantean en la práctica clínica. Estos dilemas se plantean también a otros niveles: en los comités de bioética, en la docencia de pre o postgrado en ciencias de la salud o en disciplinas como el derecho, la política, la gestión, periodismo sanitario, etc., o en el contexto de trabajos de investigación con seres humanos. Por otro lado es cada vez mayor el número de los que sienten la urgencia de afrontar con eficacia los problemas bioéticos y desean colaborar en su resolución. Se plantea así por una u otra vía la necesidad de adquirir una formación bioética sólida, a nivel de un postgrado universitario.

Se comprende que sólo una formación pluridisciplinar a la vez teórica y práctica permitirá adentrarse en esta disciplina si se quiere evitar la frivolidad de confundir el diálogo bioético con un mercado de opiniones livianas. Es éste un punto importante y si en algunos ambientes la bioética no ha conseguido la reputación y autoridad que merece se debe quizás a la falta de preparación y de prestigio de quienes indebidamente se constituyen en "expertos" y maestros de bioética.

Por la importancia de sus fines, es necesario que quien pretenda formarse opiniones sólidas es este campo profundice en el conocimiento del ser humano y de los dilemas científicos y tecnológicos actuales, especialmente en los propios de la medicina asistencial y de la investigación clínica y biológica.

Esta preparación deberá ser exigente y continua y habrá de atender a aspectos tanto teóricos (ética, antropología, historia del desarrollo tecnológico, filosofía de la ciencia) como prácticos (pensamiento crítico, adquisición del hábito de la honestidad intelectual ] y la capacidad de comunicación y diálogo, incluyendo el aprendizaje de algún idioma y cierta familiaridad con los medios informáticos de comunicación virtual).

La bioética nace además con pretensiones de globalidad. Desea ayudar a resolver un conflicto que existe dentro de cualquier cultura moderna: el conflicto entre las posibilidades que ofrece el desarrollo tecnológico y las exigencias de una vida auténticamente humana. Aunque el problema es universal, los actores se mueven en diversos entornos culturales. Por ello, se requiere de los protagonistas de la bioética que se hallen abiertos al diálogo intercultural con el fin de fijar valores y principios de actuación universalmente válidos. Para ello resulta de gran utilidad el poder acceder a los recursos de internet (disponibles en buena parte en inglés), así como la posibilidad de utilizar el correo electrónico.

DIVISIÓN DE LA BIOÉTICA

Podemos dividir la bioética en una parte general o fundamental y una parte especial o aplicada. La bioética general se ocupa de los fundamentos éticos, de los valores y principios que deben dirigir el juicio ético y de las fuentes documentales de la bioética (códigos médicos, derecho nacional e internacional, normas deontológicas y otras fuentes que enriquecen e iluminan la discusión, como las biográficas, literarias o religiosas). La bioética especial se ocupa de dilemas específicos, tanto del terreno médico y biomédico como referentes al ámbito político y social: modelos de asistencia sanitaria y distribución de recursos, la relación entre el profesional de la salud y el enfermo, prácticas de medicina prenatal, el aborto, la ingeniería genética, eugenesia, eutanasia, trasplantes, experimentos con seres humanos, etc.

Es claro que el enfoque que se dé a la fundamentación (bioética general) condicionará las posibles soluciones que se ofrezcan a los dilemas (bioética especial). Así ocurre con el rechazo de la eutanasia en un modelo bioético basado en la búsqueda de la verdad sobre el hombre y en el reconocimiento y respeto de su especial dignidad, o –por el contrario- la entusiasta aceptación de la eutanasia en los modelos relativistas basados en la autonomía absoluta de la libertad individual.

En ocasiones se habla de bioética clínica o toma de decisiones. En ella se examinan dilemas nacidos en el ejercicio asistencial de la medicina, analizándose los valores éticos en juego y los medios concretos disponibles para resolver el conflicto de la mejor manera. Si bien el caso particular presenta matices a considerar y priorizar, la conducta no debería entrar en contradicción con los valores utilizados en la bioética en general.

FUNCIONES DE LA ÉTICA CLÍNICA:

Expertos en la creación y la conducción de estas organizaciones señalan que las tres funciones principales son la educativa, la consultiva y la formativa. En el aspecto educacional, desarrollan acciones dirigidas a humanizar la práctica asistencial en los establecimientos hospitalarios y toman a su cargo la adecuada difusión de los derechos y deberes del paciente y del médico. Su función consultiva se ejerce en temas y casos específicos, surgidos de la práctica hospitalaria. En cuanto a lo normativo, se esfuerza en hacer cumplir dentro del ámbito hospitalario las normas éticas vigentes.

- CREACIÓN DE CÓDIGOS DE ÉTICA.

Pueden establecerse códigos que superen el nivel de compromiso de una lealtad de dientes afuera. Posteriormente, estos códigos han de transmitirse, respetarse y convertirse en documentos prácticos vivientes.

- ANIMACIÓN A CUMPLIR LAS NORMAS ÉTICAS MEDIANTE LA PRESENCIA:

Un clima ético eficaz está condicionado a que los empleados dispongan del mecanismo de la presencia con el apoyo de la gerencia, para argumentar una falta ante violadores de los códigos de ética.

- CREACIÓN DE UN PROTECTOR O ABOGADO DE LOS INTERESES ÉTICOS.

Otro mecanismo interesante es la creación del "defensor ético". La responsabilidad fundamental de esta persona sería la de identificar las cuestiones generales de carácter ético que deberían transmitirse constantemente a la gerencia y a los empleados, junto con las cuestiones convencionales de marketing, operativas, financieras y jurídicas.

- BENEFICIENCIA Y BUENA PRAXIS.

Son otros dos principios éticos de relevancia para gerentes, profesionales, practicantes , alumnos, hospitales e instituciones todas y de la salud.

La primera significa actuar con caridad y amabilidad. Este principio está incorporado en actos a través de los cuales los servicios o cosas que benefician a la gente son provistos, incluyendo el concepto más complejo de balancear los beneficios y los perjuicios, usando los costos y beneficios relativos de decisiones y acciones alternativas como base para optar entre alternativas.

La beneficiencia, la cual requiere un compromiso positivo para contribuir al bienestar de los pacientes, tiene una larga y noble tradición en las profesiones y organizaciones de salud.

La buena praxis, un principio con profundas raíces en la ética médica, es ejemplificada en la máxima "primum non nocere": primero no lastimes. Todos aquellos comprometidos y guiados por el principio de buena praxis toman decisiones que minimizan el daño, el cual puede ser tanto mental como físico y puede ser infligido a través de ciertos actos como aquellos que violan la privacidad de los pacientes. Dondequiera que el beneficio es un compromiso positivo, la buena praxis es negativa - refrenamiento de realizar algo que dañe.

Los principios de beneficiencia y buena praxis se reflejan en acciones y decisiones que implican asegurar la calidad de los servicios de salud y en el ejercicio de los deberes administrativos de los profesionales e instituciones de la salud, el uso de la información confidencial y la resolución de conflictos de intereses.

ÉTICA MÉDICA FRENTE AL PACIENTE CRÍTICO.

LA MEDICINA COMO EJERCICIO DEL PODER.

Aristóteles decía que todos los conocimientos se podían resumir en dos saberes según su utilización: el saber de servicio y el saber de poder.

La medicina no escapa a este concepto habiendo engendrado tantos servidores de la humanidad como cómplices de poder (caso Mengele), según se haya colocado al lado de los dominados o de los dominantes. Eduardo Menéndez ha descripto un modelo médico biologista, individualista, pragmático y ahistórico que al articularse con los sectores sociales dominantes se incorpora protagónicamente a los saberes y prácticas hegemónicas del poder en sus procesos de producción y reproducción.

De allí la medicina se apropia, más bien expropia la salud en términos de beneficio ("illness for profit"), para unos pocos dominantes más que para el bienestar de los muchos dominados, legitimando el control de aquellos sobre éstos; en el caso del SIDA, esta situación se hace patente.

Entonces, es menester como médicos, a partir de la práctica, internalicen críticamente lo social en los pacientes en oposición a la externalización social de la medicina clásica. Visualizar la cultura en la medicina más que la medicina de la cultura, esto es, ponderar, medir, la influencia de las pautas culturales en nuestra práctica, desde esas redes del poder hegemonizadas en y por un positivismo cientificista. Debe, el médico darse cuenta cómo o cuándo es utilizado en nombre del positivismo por la "nomenclatura médica", convirtiéndose en aliados inconscientes o involuntarios (lo que puede desculpabilizarlos pero no desresponsabilizarlos) de la "medicalización de la vida".

Esta situación en la atención del paciente crítico tiene una relevancia conspicua quiénes son los más beneficiados por la alta tecnología, ya sea diagnóstica o terapéutica, en qué casos su resultado es el bienestar del paciente y en cuáles es la ganancia de la tecnocracia.

EL PODER EN LA RELACIÓN MÉDICO - PACIENTE.

En la atención del paciente grave, a los derechos del mismo, debe agregarse el derecho a una muerte digna entendiendo como tal a aquella sin dolor, con lucidez para la toma de decisiones y con capacidad para recibir y dar afectos.

Desafortunadamente, muchas veces y debido al poder que se ejerce sobre los pacientes, sumado a una educación médica triunfalista que ve en la muerte solamente el fracaso de la medicina, lleva, a veces, a una suerte de "ensañamiento terapéutico", prolongando una agonía y/ o negando la posibilidad al enfermo de una muerte digna, en compañía de sus seres queridos, situación denominada "distanasia" y resultante de una irracionalidad en el uso de los recursos tecnológicos y, por otra parte, tema de continuo debate, el de la Eutanasia.

El enfermo necesita algo más que remedios y aparatos, necesita del médico como persona - médico y en esta relación la palabra es fundamental; pero, ¿qué decirle a un paciente en esas circunstancias? Siempre, con un mensaje de esperanza, las palabras serán un bálsamo. Por ejemplo: cuando un paciente crítico pide: "doctor, tómeme el pulso". Aunque a través del cardioscopio se conozca el resultado numérico, lo que el médico debe entender o comprender es que el paciente le está diciendo: "a mí nadie me toca", significa encontrar el sentido más allá del significado literal :     muchos pacientes mueren "con hambre de piel", saciarlos de ello no significa pecar de "paternalismo".

Por otro lado, el efecto sanador de la presencia del médico, que el paciente "sienta" que el médico está a su lado, implica la vibración del encuentro irrepetible de persona - persona, que se está en la misma "sintonía corporal".

Ayudando al bien morir, el galeno está ayudando al bien vivir.

CONCLUSIONES

1.    Se han concretado los objetivos propuestos en la introducción a través de los temas y subtemas respecto de la óptica de la Ética Médica y ejemplos de ítems que la determinan como son los de Bioética, respecto de la necesidad de revalorizar estos principios, cómo y dónde ponerlos en práctica como método y estrategia de trabajo y práctica humana y social.

2.    Partiendo de la epistemología, no cientificista, de estos temas se ha tratado de transitar por la senda de promover la participación de los profesionales viendo estos objetivos como desafíos y metas a concretar didácticamente.

3.    Transitar por una senda dificultosa, por la desarticulación y confusión de los pueblos, como así en nuestro propio país, que aún no ha aprendido a conocerse a sí mismo, sus mecanismos íntimos y las herramientas potenciales con que cuenta para concretarse como tal y que resulta el desafío ineludible en situación de crisis.

4.    El enfoque hacia la Crisis Ética implica cambio de actitud del ersonal médico y demás.

5.    Con este aporte, se ha tratado de concretar, asimismo, un aprendizaje de participación en igualdad de condiciones y una integración de la creatividad para futuras fuentes de trabajo y dignificación de la condición humana.

BIBLIOGRAFÍA

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2.    Las nuevas realidades. Peter Drucker. Edit. Sudamericana 1990.

3.    La ética médica culmina en la ética social. Carlos J. García Díaz. Edt. Sud. 1990.

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6.    The nature and status of medical sociology. Sociological review. R. Strauss. 1957.

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8.    Bioética y responsabilidad científica. Dr. Jean Dausset. Rev. Med. Y Soc. 1997.

9.    Ser ético no es una moda. Gerhard Plernet. 1996.

10. Funciones de los comités hospitalarios de (BIO) ÉTICA. Los CHE. Revista Ética y Salud vol. Nro. 3. 1996.